[별지 제1호서식]
부동산등기신청해태사실조사서
①목적부동산의 표시	②소재지
	③지목			④건물구조
	⑤면적			⑥과세시가표준액 (또는 계약금액)
⑦등기권리자	⑧주소
	⑨성명			⑩주민등록번호
⑪등기의무자	⑫주소
	⑬성명			⑭주민등록번호
⑮사실조사결과	계약일			반대급부이행완료일(계약효력발생일)
	등기신청일			위반사항발생일
	해태기간
	위반내용	(구체적 내용 별지)
부동산등기특별조치법 제12조 및 부동산등기특별조치법에의한과태료부과징수규칙 제4조의 규정에 의하여 부동산등기신청해태사실여부를 위와 같이 조사하였음 년 월 일 조사자 직위 성명 ꄫ
21226-12311일 90.12.20 승인			190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)