[별지 제1호서식]

년도     번

지  적  삼  각  측  량  부

시        시       읍       동

군

도        구       면       리

(             ) 지구

측량일자:      년     월      일

법인명칭 또는 업체명칭:

측 량 자: 지적     사    (서명 또는 인)

검사일자:      년     월     일

소    속:

검 사 자: 지적    사    (서명 또는 인)

420㎜×297㎜ (보존용지(1종) 70g/㎡)