[별지 제40호서식]
시 읍 군 면 적 측 정 부 축척 구 면
동리명	지 번	측정 방법	회수 또는 산출수																					측정면적							도곽신축 보정계수						보정 면적							원면적						산출 면적							결정 면적						비 고
			제 1 회							제 2 회							제 3 회
							.							.							.							m .				.									m .							m .						m .							m .		측정일자: 년 월 일 소 속: 측 정 자: 지적 사 (서명 또는 인) 검사일자: 년 월 일 검 사 자: 지적 사 (서명 또는 인)
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420㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡